慢性胰腺炎症状及治疗

引起慢性胰腺炎的原因有多种,下面小编就为大家介绍慢性胰腺炎的症状体征、用药治疗、饮食保健、预防护理、病理病因、疾病诊断、检查方法等相关信息。

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是由于各种因素造成的胰腺组织和功能的持续性、永久性损害。胰腺出现不同程度的腺泡萎缩、胰管变形、纤维化及钙化,并出现不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍,从而出现相应的临床症状。其发病率较低,临床诊断存在一定的困难。

症状体征

轻重不等。可无明显临床症状,亦可以有明显的多种临床表现。

1.腹痛 多至90%的患者存在程度不同的腹痛,间隔数月或数年发作一次,为持续性疼痛。多位于中上腹部,为钝痛或隐痛。亦可偏左或偏右,常放射到背部。疼痛部位与炎症部位一致。根据实验,用电刺激胰头部,疼痛发生在右上腹,刺激胰尾部,疼痛在左上腹。除向背部放射外,少数向下胸部、肾区及睾丸放散。横膈受累,可有肩部放射性疼痛。疼痛为持续性,深在。轻者只有压重感或灼热感。少有痉挛样感觉。饮酒,高脂、高蛋白饮食可诱发症状,疼痛严重时伴恶心、呕吐。这类患者的腹痛常有体位的特点。患者喜蜷曲卧位、坐位或前倾位,平卧位或直立时腹痛加重。

2.腹泻 轻症病人无腹泻症状,但重症病人腺泡破坏过多,分泌减少,即出现症状。表现为腹胀与腹泻,每天大便3~4次,量多,色淡,表面有光泽和气泡,恶臭,多呈酸性反应。由于脂肪的消化、吸收障碍,粪便中的脂肪量增加。此外,粪便中尚有不消化的肌肉纤维。由于大量脂肪和蛋白质丢失,病人出现消瘦、无力和营养不良等表现。

3.其他 一些消化不良症状如腹胀、食欲下降、恶心、乏力、消瘦等症状常见于胰腺功能受损严重的患者。如胰岛受累明显可影响糖代谢,约10%有明显的糖尿病症状。此外,合并胆系疾病或胆道受阻者可有黄疸。假性囊肿形成者可触及腹部包块。少数患者可出现胰性腹水。此外,慢性胰腺炎可出现上消化道出血。其原因为:胰腺纤维化或囊肿形成压迫脾静脉,可形成门静脉血栓造成门脉高压。且慢性胰腺炎患者合并消化性溃疡的概率较高。持续酗酒者可出现酒精性胃黏膜损伤。慢性胰腺炎患者可发生多发性脂肪坏死。皮下脂肪坏死常在四肢出现,可在皮下形成硬性结节。

用药治疗

慢性胰腺炎主要表现为慢性腹痛及胰腺内、外分泌功能不全,它与胰腺癌的发生有关。还可引发其他一系列并发症,最常见的并发症是假性囊肿的形成及十二指肠、共同通道的机械性梗阻,较少见的并发症有脾静脉血栓形成并门脉高压、假性动脉瘤的形成(尤其是脾动脉)及胰源性胸、腹水。下面将详细阐述慢性胰腺炎的并发症及其处理。

1.假性囊肿

(1)形成机制:慢性胰腺炎并发假性囊肿有两个重要机制:

①胰管内压力增高致胰管破裂,胰液外渗。因无活动性炎症,胰液常为清亮。

②活动性炎症合并脂肪坏死(也可能有胰腺实质的坏死),胰液自小胰管外渗。因含坏死组织,胰液常有变色。

(2)假性囊肿发生于约10%的慢性胰腺炎病例。假性囊肿可为单个或多个,或大或小,可位于胰腺内、外。绝大多数假性囊肿与胰管相通,富含消化酶。假性囊肿的壁由邻近结构构成,如胃、横结肠、胃结肠网膜及胰腺。假性囊肿的内膜由纤维或肉芽组织构成,因无内皮组织而与胰腺真性囊肿区分开。假性囊肿一般无症状,但可通过机械性压迫产生腹痛或胆道阻塞等症状。当其侵蚀血管时,可引发出血、感染或破溃,导致胰瘘或腹水形成。假性囊肿的诊断可通过ct或超声检查明确。若已置管引流,则可测量囊液淀粉酶水平,如有升高则符合假性囊肿的诊断。

(3)治疗:

①引流:引流的适应证包括囊肿迅速增大、囊肿压迫周围组织、引发腹痛和感染征象。引流方法有经皮引流和内引流。前者需放置引流管数周至囊腔消失,有可能并发感染。依假性囊肿的位置和现有设施,可通过内镜或手术治疗,80%的病例行内镜治疗有效。囊肿的复发率为20%,病死率为3%。

②手术治疗包括囊肿胃造口术、囊肿十二指肠造口术及rou-x-en-y式囊肿空肠吻合术。局限于胰尾的囊肿可作胰腺远端切除。

2.胆道或十二指肠梗阻

(1)胆道和(或)十二指肠的症状性梗阻:发生于5%~10%的慢性胰腺炎病例。十二指肠梗阻主要表现为餐后腹痛和早饱;腹痛和肝功能异常(包括高胆红素血症)常提示有胆管狭窄。本并发症多见于有胰管扩张的患者,主要是由于胰头部炎症或纤维化、假性囊肿所致。ercp最常用于胆道梗阻的诊断,mrcp亦可得到同样质量的胆道显像,并可能最终取代ercp。十二指肠梗阻可通过上消化道内镜等检查明确诊断。

(2)治疗:若是假性囊肿引发的梗阻,则可按上述方法处理。否则,可选用胃空肠吻合术及胆总管小肠吻合术。胆道的良性狭窄可行内镜下支架置入术。应该强调解压术,因为其可逆转胆道梗阻引发的继发性胆道纤维化。

3.胰源性胸、腹水

(1)胰源性胸、腹水的形成:可能是由于胰管破裂,与腹腔和胸腔形成瘘管,或是假性囊肿的破溃致胰液进入胸、腹腔。临床上,胰源性腹水可呈浆液性、血性或乳糜性,后两者较少见。胰源性胸腔积液以左侧多见,具有慢性、进行性、反复发作及胸水量多的特点,也可为浆液性、血性或乳糜性。通过腹穿或胸穿分析腹水或胸腔积液的性质可获得诊断,若积液内淀粉酶升高,尤其是大于1000u/l时,具有较大的诊断价值。

(2)治疗:非手术治疗包括反复穿刺、使用利尿药奥曲肽及胃肠外营养。若有胰管破裂,内镜下支架置入在短期内行之有效,长期疗效则依病因而定。

4.脾静脉血栓形成

(1)脾静脉血栓形成:在慢性胰腺炎中的发生率约为2%。其产生的原因是脾静脉受压、慢性胰腺炎的急性发作及纤维化过程引起血管病变有关。临床上可出现胃底或食管下段静脉曲张等门脉高压的表现,因而可引发消化道出血,偶尔可并发肠系膜上静脉或门静脉的闭塞。

(2)脾切除治疗有效。

5.假性动脉瘤的形成

(1)在慢性胰腺炎中,假性动脉瘤的发生率为5%~10%。产生的机制有三:

①伴发急性炎症时释放的消化酶被激活,对血管壁有消化作用。

②假性囊肿增大进而侵蚀血管。

③胰管破裂,致富含消化酶的假性囊肿形成,常位于动脉附近。

假性动脉瘤可致消化道出血,其可以是缓慢、间歇性的出血,也可以是急性大出血。受累的血管常靠近胰腺,包括脾动脉、肝动脉、胃十二指肠动脉及胰十二指肠动脉。ct或mri可发现该病变,表现为胰腺内类似于假性囊肿样的囊样结构,彩色超声可显示假性动脉瘤内部的血流情况。

(2)肠系膜造影可确定诊断,同时在此操作过程中可对假性动脉瘤进行栓塞治疗。手术治疗比较困难,有一定风险。

6.急性胰腺炎

(1)慢性胰腺炎可出现胰腺的急性炎症,多为间质性,偶也可表现为坏死性胰腺炎,易致后期胰腺和肝脏脓肿的发生。慢性胰腺炎whipple术后也可能并发胰腺坏死和脓肿。

(2)其处理与急性胰腺炎大致相同。

7.胰腺钙化和胰管结石

(1)胰腺钙化:是各种原因引发的慢性胰腺炎的一个共同特征。慢性胰腺钙化的存在也提示有胰管结石。应注意排除其他引发胰腺钙化的原因,如囊性新生物、血管瘤及血肿机化等。在酒精性胰腺炎中,约25%~60%的患者出现胰腺钙化,多在症状出现后8年内发生。只有50%~60%有胰腺钙化的患者合并有脂肪泻或显性糖尿病,故发现胰腺钙化并不表明是终末期慢性胰腺炎。

(2)治疗:除内镜下取石、体外震波碎石及外科手术外,对胰管结石也可用口服枸橼酸盐治疗。国外研究发现,枸橼酸盐可增加胰石的溶解度,每天口服枸橼酸盐5~10g,3~27个月后38.9%的患者其胰石有缩小。

8.胰腺癌 慢性胰腺炎是胰腺癌的一个重要危险因素,尤其是酒精性、遗传性和热带性胰腺炎。发生率约为4%。目前尚无有效的监测手段,ca19-9难以发现早期病变。ercp、ct及超声内镜也较难对其做出诊断。当鉴别有困难时,应予手术探查。

9.胰瘘

(1)包括胰腺外瘘和内瘘:外瘘常发生于胰腺活检、胰腺坏死、外科引流术后、手术中的胰腺损伤或腹部钝伤后。内瘘常发生于慢性胰腺炎主胰管或假性囊肿破裂后,常合并有胰源性胸、腹水。酒精性胰腺炎易出现内瘘。

(2)治疗:

①外瘘的治疗:以前一直采取tpn和禁食处理,并且证明是有效的。近年来发现,使用奥曲肽50~100µg,每8小时1次,是使外瘘闭合的安全有效措施,但疗程过长可能会抑制胆囊排空而诱发胆石症。且其费用昂贵,近年来采用内镜下支架置入术,通过ercp显示导管破裂部位,经vater壶腹部进入主胰管置入支架,停留4~6周,第二次ercp术时予以取出。若此时仍有外瘘存在,可再次置入支架,并使用奥曲肽以减少胰液量。奥曲肽常被用于围手术期预防胰瘘等并发症。

②内瘘的治疗:内瘘采用tpn和反复抽取胸腔积液和腹水的方法,也证明是有效的。亦可采用奥曲肽、内镜下支架置入术及手术治疗。

10.其他并发症

(1)骨质损害的发生相对少见,主要包括骨软化症和特发性股骨头坏死。

(2)有脂肪泻的慢性胰腺炎,常有脂溶性维生素a、d、e、k的不足。

(3)维生素b12吸收不良发生于50%的严重慢性胰腺炎病例,予口服胰酶制剂后,可使维生素b12的吸收恢复正常。

(4)慢性胰腺炎患者因免疫功能紊乱而合并有较高的贾第鞭毛虫感染率。若脂肪泻对胰酶制剂治疗无效时,应行大便检查排除贾第鞭毛虫感染。

(5)偶尔,慢性胰腺炎患者可出现横结肠或降结肠的部分或全部狭窄。

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